Niste mogli do pregleda pa ste ga platili privatno: Možete li račun poslati HZZO-u?

Možete li nakon toga račun odnijeti HZZO-u i tražiti povrat novca jer pregled u javnom sustavu niste mogli dobiti dovoljno brzo?

U pravilu – ne.

Dugo čekanje samo po sebi ne znači da HZZO mora vratiti novac za pregled koji je osigurana osoba na svoju ruku obavila kod privatnog liječnika ili ustanove koja nema ugovor s HZZO-om.

Privatnik bez ugovora s HZZO-om u pravilu se plaća iz vlastitog džepa

HZZO jasno navodi da osigurana osoba nema pravo na naknadu troškova ako je zdravstvenu zaštitu u Hrvatskoj ostvarila u zdravstvenoj ustanovi ili kod privatnog zdravstvenog radnika s kojim HZZO nema ugovor o provođenju zdravstvene zaštite.

U takvom slučaju trošak u pravilu snosi sam pacijent.

To vrijedi i kada je pacijent imao uputnicu, ali je zbog dugog čekanja sam odlučio pregled obaviti privatno.

Dakle, sama uputnica nije dovoljna da bi privatni račun automatski postao trošak HZZO-a.

Ali postoje važne iznimke

Jedna od najvažnijih odnosi se na hitne medicinske slučajeve.

Ako je zdravstvena zaštita bila potrebna radi otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje, moguće je tražiti povrat troškova čak i ako je pomoć pružena kod privatnika koji nema ugovor s HZZO-om.

To, međutim, ne znači da pacijent sam odlučuje je li njegov slučaj bio hitan.

Nakon podnošenja zahtjeva HZZO utvrđuje je li se u konkretnom slučaju doista radilo o zdravstvenoj zaštiti iz obveznog zdravstvenog osiguranja pruženoj u hitnom slučaju.

O tome se donosi nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva HZZO-a.

Čak i kada povrat bude odobren, ne mora biti vraćen puni iznos koji je privatna ordinacija naplatila. HZZO navodi da se troškovi mogu priznati najviše do vrijednosti zdravstvenog standarda, odnosno iznosa koji proizlazi iz pravila obveznog zdravstvenog osiguranja.

Što ako vas je bolnica sama poslala privatniku?

To je sasvim druga situacija.

HZZO među slučajevima u kojima osigurana osoba može tražiti naknadu navodi i situaciju kada ju je ugovorni pružatelj zdravstvene zaštite uputio da medicinski indiciranu uslugu, koju taj pružatelj ima ugovorenu s HZZO-om, obavi u neugovornoj privatnoj ustanovi ili kod neugovornog privatnog zdravstvenog radnika.

Drugim riječima, nije isto ako bolnica ili drugi ugovorni pružatelj prekrši svoje obveze i pacijenta pošalje da plati nešto privatno, ili ako pacijent sam zaključi da ne želi čekati i ode privatniku.

U prvom slučaju može postojati osnova za povrat troškova.

Što ako vam bolnica naplati ono što nije smjela?

I tada postoji mogućnost traženja povrata.

HZZO navodi nekoliko takvih situacija. Primjerice, ako je ugovorni pružatelj neopravdano naplatio zdravstvenu uslugu ili odbio pružiti zdravstvenu zaštitu dok pacijent prethodno ne kupi određeni materijal ili lijek koji bi prema pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja trebao biti osiguran.

Mogući su i slučajevi neopravdane naplate odobrenog pomagala ili odbijanja propisivanja lijeka za koji osigurana osoba ispunjava uvjete.

Važno je, dakle, razlikovati dobrovoljni odlazak privatniku od situacije u kojoj je pacijent platio nešto što mu je ugovorni pružatelj trebao omogućiti u okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

„Ali termin su mi dali tek za šest mjeseci“

Upravo je to situacija koja građanima može biti najviše frustrirajuća.

Ako liječnik utvrdi da vam je potreban određeni pregled, a prvi termin u jednoj bolnici je za nekoliko mjeseci, to samo po sebi ne daje pravo da sami odaberete bilo koju privatnu polikliniku, platite pregled i račun naknadno pošaljete HZZO-u.

Prije plaćanja privatnog pregleda vrijedi provjeriti postoji li raniji termin kod drugog pružatelja koji ima ugovor s HZZO-om.

Privatna zdravstvena ustanova, naime, ne mora nužno značiti i privatno plaćanje. Pojedine privatne ustanove i ordinacije imaju ugovor s HZZO-om za određene zdravstvene usluge.

Ključno je, dakle, ima li konkretni pružatelj ugovor s HZZO-om baš za zdravstvenu zaštitu koja vam je potrebna i možete li je kod njega ostvariti na teret obveznog osiguranja.

HZZO poznaje i pojam „primjerenog roka“

Pravila HZZO-a kod upućivanja na zdravstvenu zaštitu i naknade troškova prijevoza također uzimaju u obzir može li pacijent potrebnu zdravstvenu zaštitu kod bližeg ugovornog pružatelja ostvariti u primjerenom roku s obzirom na svoje zdravstveno stanje.

Ako to nije moguće, pacijent može biti upućen drugom ugovornom pružatelju koji potrebnu zdravstvenu zaštitu može pružiti u primjerenom roku.

To je važna razlika.

Rješenje za dugo čekanje nije nužno samostalni odlazak kod bilo kojeg privatnika, nego traženje mogućnosti da se zdravstvena zaštita ostvari kod drugog pružatelja koji ima ugovor s HZZO-om.

HZZO čak predviđa pravo na naknadu troškova prijevoza u određenim slučajevima kada osigurana osoba radi smanjivanja liste čekanja prihvati zdravstvenu zaštitu kod drugog ugovornog pružatelja koji nije najbliži njezinu mjestu stanovanja.

Kako tražiti povrat ako smatrate da imate pravo?

Zahtjev za naknadu troškova podnosi se u pisanom obliku nadležnom područnom uredu HZZO-a.

Kod zahtjeva zbog neopravdano naplaćene zdravstvene zaštite HZZO traži originalnu medicinsku dokumentaciju te original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu koji glasi na ime osigurane osobe.

HZZO zatim utvrđuje relevantne činjenice, a u slučajevima u kojima je to potrebno liječničko povjerenstvo ocjenjuje je li zdravstvena zaštita bila medicinski indicirana i pripada li među prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Zato je važno sačuvati račun i medicinsku dokumentaciju.

Prije nego platite privatni pregled, napravite jednu provjeru

Ako je termin koji ste dobili predaleko, prvo provjerite postoji li raniji termin u drugoj bolnici, poliklinici ili ordinaciji koja ima ugovor s HZZO-om za traženu uslugu.

Ako vam netko iz ugovornog sustava kaže da pregled morate obaviti i platiti kod određenog privatnika, također je dobro prije plaćanja provjeriti s HZZO-om je li to doista način na koji trebate ostvariti svoje pravo.

Jer najveća pogreška bila bi pretpostaviti: „Imam uputnicu i bolnica nema termina, pa ću platiti privatno, a HZZO će mi poslije vratiti novac.“

Prema pravilima HZZO-a, takav automatski povrat ne postoji.

Iznimke postoje, osobito kod hitnih slučajeva i neopravdano naplaćene zdravstvene zaštite, ali svaka od njih ima svoje uvjete.

Zato, ako nije riječ o hitnoj situaciji, provjera prije plaćanja privatnog pregleda može značiti razliku između pregleda na teret zdravstvenog osiguranja i računa koji ćete u konačnici morati platiti sami.